Ινομυώματα και σαρκώματα της μήτρας

Παχυσαρκία και υπογονιμότητα
May 4, 2017
Καρκίνος του σώματος της μήτρας – ενδομητρίου
May 4, 2017

Ινομυώματα και σαρκώματα της μήτρας

 Ινομυώματα μήτρας

Έχουμε γράψει και σε παλαιότερο άρθρο αυτού του περιοδικού για τα ινομυώματα δίνοντας βάρος κυρίως στους τρόπους θεραπείας τους. Σήμερα θα υπενθυμίσουμε βασικές γνώσεις για τα ινομυώματα, αφού είναι από τους συνηθέστερους καλοήθεις όγκους της μήτρας, αλλά θα αναφερθούμε επιπλέον και στην κακοήθη εξαλλαγή τους σε σαρκώματα (αν και όπως θα δούμε η πιθανότητα αυτή είναι πολύ μικρή και αφορά σε ένα μόνο τύπο σαρκώματος).

Το μεγαλύτερο λοιπόν μέρος της μήτρας αποτελείται από μυϊκό ιστό, ο οποίος με την σειρά του αποτελείται από μυϊκά κύτταρα. Ο πολλαπλασιασμός μιας μυϊκής ίνας ή ενός μυϊκού κυττάρου θα δημιουργήσει  το ινομύωμα  το οποίο  “τρέφεται” με τις ορμόνες που παράγουν οι γυναίκες που είναι τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη. Τα συναντάμε λοιπόν κατά την αναπαραγωγική ηλικία. Κατά δε την κλιμακτήριο θα μειωθεί ο όγκος τους, αφού δεν παράγονται οι παραπάνω ορμόνες, εκτός και γίνει χρήση ορμονών υποκατάστασης. Συχνά είναι περισσότερα του ενός και μπορεί να βρίσκονται σε διαφορετικές περιοχές της μήτρας. (εικόνα 1)

Εικόνα 1 Διακρίνονται α) ινομυώματα μέσα στην κοιλότητα της μήτρας – υποβλεννογόνια, β) μέσα στον μυϊκό χιτώνα – ενδομυϊκά, γ)στην έξω επιφάνεια της μήτρας – υπορογόνια και  δ) στον τράχηλο

Το μέγεθος τους μπορεί να ποικίλει από μερικά χιλιοστά μέχρι και 30 ή και περισσότερα εκατοστά. Τέλος μπορεί να είναι μονήρη (δηλ. μόνο ένα) ή πολλά. (εικόνα 2)

Εικόνα2 (αφαίρεση 17 ινομυωμάτων από ασθενή, από το αρχείο του συγγραφέα)

Ανάλογα με την εντόπιση τους είναι συνήθως και τα συμπτώματα που προκαλούνται.

Τα συχνότερα και σοβαρότερα προβλήματα προκαλούνται αν τα ινομυώματα βρίσκονται μέσα στην κοιλότητα της μήτρας. Σε αυτή τη θέση ονομάζονται υποβλεννογόνια και μπορεί να προκαλέσουν μεγάλες αιμορραγίες καθώς και προβλήματα στην αναπαραγωγή.  Εάν τα ινομυώματα βρίσκονται μέσα στον κυρίως μυϊκό χιτώνα της μήτρας, λέγονται ενδομυϊκά και εάν βρίσκονται στην εξωτερική επιφάνεια της μήτρας καλούνται υπορογόνια.(εικόνα 1)

Στις δύο τελευταίες περιπτώσεις συμπτώματα θα προκληθούν μόνο εάν τα ινομυώματα αυτά είναι μεγάλα σε μέγεθος οπότε και προκαλούν συνήθως πιεστικά φαινόμενα. Εάν δηλαδή υπάρχει ινομύωμα μεγάλο στο πρόσθιο τοίχωμα της μήτρας, τότε μπορεί να συμπιέζει την ουροδόχο κύστη και η γυναίκα να παραπονείται για συχνουρία. Εάν υπάρχει μεγάλο ινομύωμα στο οπίσθιο τμήμα της μήτρας τότε μπορεί να δημιουργήσει δυσκοιλιότητα επειδή πιέζει το έντερο. Τέλος υπάρχει και κατηγορία των ινομυωμάτων που βρίσκονται στον τράχηλο της μήτρας και ονομάζονται τραχηλικά. (εικόνα 1). Αυτά μπορεί να προκαλούν αιμορραγίες, πιεστικά φαινόμενα και υπογονιμότητα και κάποια από αυτά είναι πολύ δύσκολο να χειρουργηθούν.

Όσο αφορά την θεραπεία των ινομυωμάτων, μπορεί να είναι αμιγώς φαρμακευτική, μη χειρουργική και αμιγώς χειρουργική.

  • Η Αμιγώς φαρμακευτική έχει δύο στόχους: 1) να ανακουφίσει από τα συμπτώματα π.χ. αιμορραγία και 2) να μειώσει το μέγεθος των ινομυωμάτων. Εδώ ανήκουν: κυρίως τα GNRH ανάλογα τα οποία μειώνουν το μέγεθος του ινομυώματος καθώς επίσης σταματούν την έμμηνο ρύση.
  • Μη εγχειρητική Αν και έχουν περιγραφεί αρκετές μέθοδοι για την αντιμετώπιση των ινομυωμάτων, η κυριότερη είναι η απόφραξη των μητριαίων αγγείων (είναι τα δύο κύρια αγγεία που δίνουν αίμα στην μήτρα), με άμεσο αποτέλεσμα την μείωση του ινομυώματος.
  • Αμιγώς χειρουργική Ο ακρογωνιαίος λίθος στην θεραπεία των ινομυωμάτων ακόμη και σήμερα είναι η χειρουργική αφαίρεση τους. Μπορεί να γίνει με μεγάλη τομή στην κοιλιά που λέγεται λαπαροτομή. Η τάση βέβαια σήμερα είναι η αφαίρεση τους να γίνεται  ενδοσκοπικά  είτε υστεροσκοπικά (αν βρίσκονται μέσα στην μήτρα) είτε με λαπαροσκόπηση αν βρίσκονται σε οποιαδήποτε άλλη θέση.

Συνοψίζοντας λοιπόν, θα λέγαμε ότι τα ινομυώματα είναι ένα από τα κοινά προβλήματα που συναντά ένας γυναικολόγος στο ιατρείο του καθημερινά. Επειδή μπορεί να είναι μονήρη (ένα μόνο) ή πολλαπλά, από ένα μέχρι πολλά εκατοστά σε μέγεθος και μπορεί να καταλαμβάνουν οποιοδήποτε μέρος στη μήτρα, υπάρχουν πολλές θεραπείες που έχουν προταθεί είτε συντηρητικές είτε εγχειρητικές. Η καθεμιά τους έχει συγκεκριμένες ενδείξεις.

Σαρκώματα

Όταν μιλάμε για σαρκώματα εννοούμε τους κακοήθεις όγκους της μήτρας στους οποίους ανήκουν τρεις κυρίως κατηγορίες που είναι:  1) τα λειομυοσαρκώματα  (περίπου σε 80%  των σαρκωμάτων, για αυτό και θα εστιαστούμε σε αυτούς τους καρκίνους περισσότερο), 2) τα σαρκώματα του στρώματος του ενδομητρίου, (περίπου 15% των σαρκωμάτων) και 3) στα καρκινοσαρκώματα . Υπάρχουν βέβαια πολλές άλλες κατηγορίες σαρκωμάτων, όπως αδενοσάρκωμα, , χονδροσάρκωμα, οστεοσάρκωμα, αγγειοσάρκωμα,  κ.ά., τα οποία είναι πολύ σπάνια και δεν θα αναφερθούμε σε αυτά. Τα σαρκώματα εμφανίζονται συνήθως μετά τα σαράντα έτη με μέσο  όρο  ηλικίας διάγνωσης του ΛΣ  τα 50 έτη. Είναι κακοήθεις όγκοι της μήτρας  πολύ επιθετικοί οι οποίοι χαρακτηρίζονται από ταχεία ανάπτυξη και δίνουν μεταστάσεις δια μέσου του αίματος στα οστά, στο ήπαρ, στον εγκέφαλο και στους πνεύμονες. Τα ινομυώματα μπορούν να εξαλλαγούν σε σαρκώματα (πράγμα το οποίο είναι σπάνιο) με πιθανότητα ένα στα 200. Στα αίτια φαίνεται ότι υπάρχει κάποια γενετική προδιάθεση, αφού τα συναντάμε συχνότερα στη μαύρη φυλή.

Τα συμπτώματα δυστυχώς δεν είναι ειδικά και διαφεύγουν της προσοχής της ασθενούς. Εδώ ανήκουν κυρίως οι μηνο-μητρορραγίες,  ενοχλήματα στην κοιλιά, ψηλαφητή μάζα, ευαισθησία στην ψηλάφηση. Το σάρκωμα αυξάνεται ταχύτατα σε διαστάσεις και λόγω του μεγέθους του μπορεί να δημιουργηθούν συμπτώματα συμπίεσης στο ορθό ή στην ουροδόχο κύστη.  Η  μέση διάρκεια των συμπτωμάτων πριν τη διάγνωση είναι οι πέντε με έξι μήνες αν και πολλές φορές η διάγνωση αργεί περισσότερο και το σάρκωμα έχει μεγαλώσει και δώσει μεταστάσεις. Η ακριβής διάγνωση του σαρκώματος  γίνεται ιστολογικά μετά την αφαίρεση της μήτρας (υστερεκτομή). Έτσι λοιπόν πολλές ασθενείς με αυτό το πρόβλημα δεν υποβάλλονται σε αφαίρεση λεμφαδένων και δεν μπορεί να γίνει η πλήρης σταδιοποίηση της νόσου. Η πρόγνωση της νόσου δεν είναι καθόλου καλή. Σημαντικό ρόλο εδώ παίζει το μέγεθος του όγκου, οι μιτώσεις (το πόσο δηλ. γρήγορα πολλαπλασιάζονται τα κύτταρα του σαρκώματος),  αν υπάρχουν νεκρώσεις, κλπ.

Όπως σε όλους τους καρκίνους του ανθρωπίνου σώματος έτσι και εδώ χρησιμοποιούμε την σταδιοποίηση της νόσου κατά την οποία περιγράφουμε το στάδιο που βρίσκεται η νόσος όταν την διαγιγνώσκουμε και άρα καθορίζουμε την πρόγνωση και την επιβίωση της ασθενούς. Εδώ θα μιλήσουμε γενικά για τα στάδια της νόσου τα οποία είναι τέσσερα. Όσο μικρότερο είναι το στάδιο της νόσου τόσο καλύτερη είναι και η πρόγνωση. Στο στάδιο Ι το σάρκωμα βρίσκεται μέσα στην μήτρα και άρα έχει καλύτερη πρόγνωση. Στο στάδιο ΙΙ έχει φτάσει στα εξωτερικά όρια της μήτρας ή και επεκτείνεται προς τον τράχηλο της. Στο στάδιο ΙΙΙ έχει βγει από την μήτρα αλλά παραμένει μέσα στην πύελο ενώ στο στάδιο IV ο καρκίνος έχει εισβάλει σε άλλα διπλανά όργανα μέσα στην πύελο ή δίνει και απομεμακρυσμένες μεταστάσεις.

Στην  θεραπεία του σαρκώματος η κύρια αγωγή είναι η χειρουργική επέμβαση κατά την οποία πρέπει να γίνει ριζική αφαίρεση της μήτρας και των εξαρτημάτων, του επιπλόου (ιστός που καλύπτει σαν σεντόνι τα έντερα στην κοιλιά), αφαίρεση λεμφαδένων, καθώς και άλλων οργάνων που έχουν προσβληθεί. Συμπληρωματικά μπορούν να γίνουν ακτινοθεραπείες ή και χημειοθεραπείες, αν και δεν φαίνεται να δίνουν κάποιο πλεονέκτημα όσο αφορά στην επιβίωση των ασθενών. Η πρόγνωση δεν είναι καλή γιατί παρά την αφαίρεση το καρκίνου στο στάδιο Ι η 5ετής επιβίωση δεν ξεπερνά το 45% ενώ στο στάδιο IV είναι μέχρι 10%.

Όπως καταλαβαίνουμε η σωστή παρακολούθηση και η γρήγορη διάγνωση δίνει και   καλύτερα αποτελέσματα. Θα ήθελα λοιπόν να τονίσω ότι στόχος του άρθρου δεν είναι να κάνει κάποιους τέλειους γνώστες των θεμάτων που πραγματεύεται.  Σκοπός του άρθρου είναι να δώσει όσο πιο απλά γίνεται κάποιες σημαντικές πληροφορίες  για τα παραπάνω θέματα και να δείξει ότι η εξέταση  από τον θεράποντα ιατρό είναι αναντικατάστατη προκειμένου να έχουμε γρήγορα διάγνωση αλλά και εξατομικευμένη θεραπεία είτε πρόκειται για καλοήθη πάθηση είτε (πολύ περισσότερο) για κακοήθη πάθηση.